毎月第2金曜日「まちはイキイキきらめきタイム」の時間は、12時30分からは「技術のつくだ煮」は、今回は佃のマイオピニオンです。


2014年最初の第2金曜日「まちはイキイキきらめきタイム」の技術のつくだ煮は、「ヒューマンエラー・安全文化・組織罰」について考えました。
企業活動の失敗が生命に大きな影響を及ぼす業界においては、随分前からヒューマンエラー(人的ミス)の撲滅に取り組んでいます。身近なところでは、病院や調剤におけるミスや鉄道や航空機におけるミスが重大な結果をもたらしてきたことは周知のとおりです。従って最近では病院に行くと、ミス防止のための対策が充実していることに気が付きます。しかしヒューマンエラーを根絶することは非常に難しい事です。
原子力業界は潜在リスクが極めて大きいことから、徹底したヒューマンエラー撲滅活動に取り組んできました。しかしながら、チェルノブイル事故、スリーマイルアイランド2号機事故、もんじゅ事故、JCO事故、そして福島第一事故など多くの重大事故が発生しました。
チェルノブイル事故の原因調査を行ったIAEA(国際原子力機関)は、根本原因は原子力に関係するすべての人の安全文化(Safety Culture)の欠如にあるとし、世界の原子力関係者は安全文化の醸成活動に取り組むよう勧告しました。日本においても取り組まれてきましたが、安全文化を自らの問題として充分にくみ取ってきませんでした。
【IAEAの安全文化の定義】
原子力の安全問題には、その重要性にふさわしい注意が最優先で払われなければならない。
安全文化とは、そうした組織や個人の特性と姿勢の総体である。
一方、107名の方が亡くなったJR西日本列車転覆事故の裁判では、裁判所はJR西日本の安全対策に問題があったと指摘しましたが、経営層全員が無罪という結果でした。現行法体系では個人の過失責任は追求できても、組織の過失責任は追及できないためで、弁護側は組織罰(法人罰)を設けるよう要求しています。
また福島第一事故に対する国会事故調査委員会の報告書では、直接的な原因は津波による全交流電源喪失であるが、根源的な原因は人災であると結論付けました。
このように重大事故の背景には、組織としての重大な人的ミスがあります。
海外の状況をみると、イギリス、フランスでは組織罰を取り入れた法改正をしており、アメリカは懲罰的損害賠償を課すことで、経営者に安全最優先の取り組みを促しています。
現場レベルでヒューマンエラーの撲滅や安全文化の醸成活動に取り組んでも、経営層の意識が変わらない限り重大事故は起りうると考えられるので、日本でも組織罰(法人罰)導入の検討が必要と思われます。